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Loisirs & festivités / L'Ecole Municipale des Sports / Inscription  
 
  FICHE D'INSCRIPTION ECOLE MUNICIPALE DES SPORTS

Remplissez en ligne cette fiche d’inscription, c’est simple et rapide (cela vous prendra moins de 5 minutes) et cela évite de vous déplacer !

Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements administratifs et médicaux qui pourront être utiles pendant le séjour de l’enfant.

NB : Tous les champs sont obligatoires.

Date de création : Le 06-02-2012 à 13:21
Votre adresse courriel :
ENFANT :
Nom :
Prénom :
   
Date de naissance :
   
Nom et prénom du responsable légal :
   
Adresse :
Code Postal :
Ville :
   
Téléphone :
Portable (facultatif) :
   
L'enfant a-t-il déjà pratiqué ou pratique-t-il actuellement un sport en club (autre que l'Ecole de sport) ?

Oui Non
   
Si oui, lequel ?
   
Recommandantions utiles des parents (facultatif) :
   
AUTORISATIONS PARENTALES :
Je soussigné(e) :
Responsable légal de l'enfant :
   
déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.

autorise mon enfant à participer à toutes les activités de l’Ecole Municipale de Sports.

Autorise l’Ecole Municipale de Sports à utiliser les photographies où apparaît mon enfant pour parution dans les supports de communication, sites Internet municipaux et intercommunaux.

autorise la responsable de l’Ecole Municipale de Sports à faire soigner mon enfant.

Nom du médecin traitant (facultatif) :

et à faire pratiquer les interventions d’urgence éventuellement sous anesthésie générale suivant les prescriptions des médecins.

autorise à reprendre mon enfant à la sortie de l’Accueil de Loisirs la ou les personnes suivantes :
Nom, prénom :           qualité :
Nom, prénom :           qualité :
Nom, prénom :           qualité :
   
Laventie, Le :
   
CERTIFICAT MEDICAL :
Vous pouvez pré-remplir le certificat médical (facultatif).
Je soussigné(e) Docteur :
Certifie avoir examiné l'enfant :
Né(e) le :


et atteste que celui-ci ne présente aucune contre-indication à la pratique des activités sportives programmées par l’Ecole Municipale de Sports pour la saison 2010-2011.

 
     
 
 
 
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