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Services en ligne / Portail Famille / Fiche sanitaire de liaison

  
 
 
  FICHE SANITAIRE DE LIAISON

   
Remplissez en ligne cette fiche sanitaire de liaison, c'est simple et rapide (cela vous prendra moins de 5 minutes) et cela évite de vous déplacer !

Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux et administratifs qui pourront être utiles pendant le séjour de l’enfant. Elle évite de vous démunir de son carnet de santé. Elle pourra vous être rendue à la fin du séjour avec les observations éventuelles.

NB : Tous les champs sont obligatoires.
   
Date de création : Le 06-02-2012 à 13:52
Votre adresse courriel :
ENFANT :
Nom :
Prénom :
   
Date de naissance :
   
Adresse :
Code Postal :
Ville :
   
L'enfant fait-il la sieste ?
Oui Non
   
L'enfant est-il nageur ?
Oui Non
   
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'URGENCE :
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Portable :
   
Adresse :
Code Postal :
Ville :
   
FAMILLE :
Mariés
Vie maritale
Parent isolé
Parents divorcés ou séparés
Veuf ou veuve
   
Nombre d'enfants à charge :
   
Bénéficiez-vous de l'aide au temps libre de la CAF ?
Oui Non
   
Si oui, quel est votre n° d'allocataire ?
   
PERE
   
Nom :
Prénom :
Profession :
Employeur :
Téléphone :
Portable :
   
MERE
   
Nom :
Prénom :
Profession :
Employeur :
Téléphone :
Portable :
   
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX :
   
Taille de l'enfant : cm
Poids de l'enfant : kg
   
L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
   
Rubéole
Varicelle
Angine
Rhumatismes
Scarlatine
Coqueluche
Otite
Rougeole
Oreillons
   
L’enfant est-il allergique ?
   
Asthme
Oui Non
   
Médicamenteuse
Oui Non
   
Alimentaire
Oui Non
   
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler)
   
Indiquez ici les autres difficultés de santé en précisant les dates et les précautions à prendre (Maladie, accident, crise convulsive, hospitalisation, opération, rééducation…)
   
Actuellement, l’enfant suit-il un traitement ?
Oui Non
   
Si oui, joindre une ordonnance récente avec les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice), ainsi qu’une autorisation parentale écrite.

Nature du traitement suivi :
   
Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance + autorisation parentale.
   
RECOMMANDATIONS DES PARENTS :
   
Notez ici tout ce que vous pensez nécessaire que nous sachions :
   
   
 
     
 
 
 
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